Les méthodes

Principe

Ces méthodes visent à éviter une grossesse non désirée. Il s’agit d’une méthode réversible car à l’arrêt de cette méthode, la possibilité d’avoir des enfants est intacte.
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La contraception estroprogestative (ou pile « combinée »)

Son principe est de délivrer de l’estrogène et de la progestérone selon des séquences précises.
Elle agit de trois manières :

• un blocage de l’ovulation par les ovaires qui ainsi ne libèrent plus d’ovocytes
• un épaississement de la glaire cervicale rendu ainsi imperméable aux spermatozoïdes
• une action sur la muqueuse utérine devenu impropre à la nidation de l’oeuf

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La « pilule »

Elle existe sous deux formes : plaquettes de 21 comprimés (à prendre dans l’ordre indiqué à la posologie de1/jour), puis arrêt de 7 jours pendant lesquels surviennent des règles ; plaquettes de 28 comprimés, dont 4 ne contiennent aucune hormone, à prendre en continu, sans arrêt entre deux plaquettes.

En cas d’oubli de plus de 12 heures, l’assurance de l’efficacité de la pilule n’est pas assurée : il faut prendre d’autres précautions et poursuivre malgré tout la plaquette jusqu’à la fin.

L’enchainement de deux plaquettes ou plus est possible, essentiellement pour éviter la survenue de règles et ses désagréments (saignements, mais aussi maux de tête, syndrôme prémenstruel). Ce procédé ne comporte pas de danger particulier pour la santé ou la fertilité. Cette méthode est parfois employée chez des patientes souffrant d’endométriose.

Avantages de la pilule

• Très bonne méthode contraceptive sous réserve de l’absence d’oubli
• Régularise les règles et les rend parfois moins abondantes
• Diminue la douleur des règles

Les dangers de la pilule

• Risques cardio vasculaires et en particulier de phlébite (et d’embolie pulmonaire) : les patientes ayant de tels antécédents présentent une contre indication absolue à l’utilisation de la pilule. De même, il ne faut pas prendre la pilule après 35 ans si on fume, même peu. Après 40 ans, il est préférable d’opter pour un autre moyen de contraception.
• Le risque de phlébite est accru chez les patientes sous estroprogestatifs dans certaines situations : alitement prolongé, un plâtre posé sur un membre inférieur, certaines interventions chirurgicales. Dans ces situations, demandez à votre médecin si vous devez interrompre votre pilule.
• Risque de cancers. La pilule diminue le risque de cancer de l’endomètre et de cancer de l’ovaire. Elle induirait une légère augmentation du risque de cancer du sein, sans que cette notion ait été formellement démontrée.

Les contre indications de la pilule (s’appliquent aux timbres et anneaux)

• Maladies cardiovasculaires, antécédent de phlébite ou d’embolie pulmonaire, hypertension artérielle
• Diabète accompagné de complications
• Obésité
• Maux de tête chroniques, migraine accompagnée de signes neurologiques
• Cancer du sein, de l’endomètre ou du col utérin
• Maladies du foie
• Tabac chez les femmes âgées de plus de 35 ans
• Anomalies des lipides du sang

Cette liste n’est pas exhaustive.
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Timbres ou patchs

Il s’agit d’une contraception oestroprogestative se présentant sous forme de timbre à coller sur la peau, et qu’il faut changer toutes les semaines.
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Anneaux vaginaux (NUVARING)

Il s’agit d’une contraception oestroprogestative se présentant sous forme d’anneau à placer au fond du vagin, et qu’il faut changer tous les mois : la femme le porte 3 semaines, le retire, et en place 1 autre 1 semaine après le retrait du précédent.

Mythes et légendes

• La pilule fait grossir

NON : les pilules actuelles contiennent peu d’estrogène. Questionnez plutôt votre régime et votre activité physique

• La pilule donne des boutons

NON. Certaines améliorent même l’acné.

• La pilule protège des MST

NON ! Ce n’est pas son but. Protégez les rapports à risque de MST en utilisant le préservatif, même si vous prenez la pilule

• Rend stérile

NON. La fertilité est identique chez les femmes qui ont pris la pilule et les autres.

• Arrêter de temps en temps

NON : c’est la meilleure façon de débuter une grossesse non désirée

• Doit être arrêtée quelques mois avant une grossesse

NON : la pilule est sans risque pour une grossesse débutant juste après

• Nausées

PARFOIS : dans ce cas, la prendre pendant les repas

• En cas de vomissements ou de diarrhée (par exemple en cas de gastroentérite) dans les 4 heures : en prendre une autre

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La contraception progestative

Elle n’utilise que de la progestérone. Le mode d’action est une coagulation de la glaire cervicale (imperméabilité pour le passage des spermatozoïdes) associée à une diminution de l’épaisseur de l’endomètre. Cette dernière propriété explique pourquoi toutes les contraceptions progestatives (pilule progestative, implant, stérilet à la progestérone) s’accompagnent les premiers temps (quelques semaines à 2 – 3 mois) de spottings puis à de règles peu abondantes, voire à une aménorrhée.
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La pilule progestative (ou microprogestative)

Il y a CERAZETTE et les autres pilules progestatives

CERAZETTE autorise un oubli possible jusqu’à 12 heures sans danger de baisse d’efficacité de la contraception, et c’est une raison suffisante pour la préférer à toutes les autres dont l’oubli ne doit pas excéder 1 à 3 heures.
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Les implants progestatifs

Le réservoir de progestérone, de la taille et de la longueur d’une petite allumette, se place sous anesthésie locale sous la peau au niveau de la face antérieure du bras dominant (droit pour les droitières, gauche pour les gauchères), 6 cm au dessus du pli du coude.

Le retrait s’effectue sous anesthésie locale.

La durée d’utilisation est de trois ans.

Les implants progestatifs sont une « indication de niche » : réservée à celles qui ne peuvent ou ne veulent utiliser une pilule estroprogestative ou un DIU. Le retrait des implants est parfois difficile et compliqué en raison d’une difficulté dans la localisation de cet implant. Songez aussi qu’en 15 ans de contraception, il faudrait changer 5 fois d’implant, contre seulement 3 fois de DIU…

Coté pratique :

• Retrait d’implant : une instrumentation spéciale est nécessaire pour la retrait d’un implant ; vous devez obligatoirement la fournir. Une ordonnance peut vous être remise au secrétariat. Ce retrait d’implant est effectué en Soins Externes
• Pose d’implant : nécessite un patch anesthésiant posé 1 heure avant l’heure du RDV. Une ordonnance peut vous être remise au secrétariat.

Les progestatifs

Certains progestatifs plus dosés peuvent être utilisés à des fins contraceptives dans certaines circonstances, en particulier lors du traitement des ménométrorragies qui précèdent la ménopause.
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Les stérilets ou Dispositifs Intra-Utérins (DIU).

Le mot « Stérilet » est un mauvais terme car le DIU ne rend pas stérile. Il s’agit d’un dispositif placé dans l’utérus et agissant pendant plusieurs années.
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DIU au cuivre

Ces DIU souvent en forme de T comportent une âme en plastique et sont recouverts d’un fil ou de manchons de cuivre dont la surface doit être au moins égale à 375 mm² (les DIU à 200 mm² de cuivre ont été retirés du marché). Le cuivre est spermicide (détruit donc les spermatozoïdes) et n’induit pas de « mini-avortements ». L’efficacité de ces DIU est très bonne (taux de grossesse < 1% à 3 ans d’utilisation). Il existe deux tailles (Gamme UT 380) : « short » pour les femmes présentant un petit utérus, et « standard » pour les autres. Tous les DIU au cuivre sont agréés pour une efficacité d’une durée de 5 ans, sauf le DIU « TT 380 » agréé pour une durée de 10 ans.
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DIU à la progestérone

Le MIRENA est le stérilet à la progestérone le plus utilisé.

Son action contraceptive est liée à la diffusion locale de progestérone contenue dans un réservoir placé sur la branche montante du DIU.

La progestérone ainsi diffusée coagule la glaire cervicale (devenue ainsi imperméable aux spermatozoïdes) et amincit l’épaisseur de la muqueuse utérine (endomètre). L’efficacité de ce DIU est excellente (taux de grossesse < à 0.2 – 0.4%).

Ses grands avantages par rapport aux DIU au cuivre sont une baisse du volume des règles (voire leur disparition, sans danger démontré pour la santé), et une plus grande efficacité que les DIU au cuivre. Il est efficace pendant 5 ans.

Avantages des DIU

• Excellente efficacité : 3 fois moins d’échec de contraception que la pilule (absence d’oubli)
• Absence d’effets secondaires généraux et à distance
• Le MIRENA est parfois utilisé hors ses intérêts contraceptifs chez des femmes présentant des saignements anormaux.

Problèmes posés par les DIU

– Manque d’efficacité et grossesse non désirée : cela peut être lié à un DIU

• Mal placé dans l’utérus : pour éviter cet incident, il faut réaliser un contrôle peu de temps après la pose
• DIU faiblement dosé en cuivre. Ils ne sont normalement plus prescrits (Nova T). Pour qu’un DIU au cuivre soit efficace, il faut que sa surface en cuivre soit supérieure ou égale à 375 mm².

– Que faire en cas de grossesse sur DIU ?

Il est habituel que des règles disparaissent en cas d’utilisation d’un DIU à la progestérone, mais les signes qui accompagnaient les règles persistent souvent (maux de tête, syndrome pré-menstruel …etc). Par contre, si le DIU porté est au cuivre, cela est anormal. Faites un test de grossesse en cas de doute et consultez s’il est positif.

– Règles abondantes (ménorragies). Cet effet est quasiment constant avec les DIU au cuivre. Si vous avez des règles déjà abondantes, la pose d’un DIU au cuivre n’est pas forcément la bonne solution. Le DIU à la progestérone est une excellente indication de contraception pour les femmes présentant naturellement des règles abondantes.

– Retrait difficile :

• Désinsertion du fil de retrait : caractéristique du Sertalia qui a été retiré du marché
• Fils remontés dans le col ou sectionnés courts
• Lorsque le col s’est refermé suite à une utilisation au-delà de la durée recommandée

Nous utilisons des instruments spéciaux très fins en consultation qui permettent généralement de retirer ces DIU « récalcitrants ».

– Expulsion du DIU : en cas de DIU mal positionné dans l’utérus ou de règles très abondantes (qui entrainent le stérilet « dans le flot » des règles)

– Migration du stérilet au-delà de l’utérus. URGENCE Cet incident peu fréquent oblige à une intervention (coelioscopie) pour le retirer.
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Mythes et légendes

– « Les DIU sont contre-indiqués chez les femmes sans enfants »

FAUX : l’OMS, l’ANAES (2004) ont validé la pose de DIU chez les femmes de moins de 20 ans, qu’elles aient ou non des enfants. Il existe d’ailleurs des DIU adaptés comme le UT 380 « short » et le NT 380 « short »

– « Les DIU se déplacent lorsqu’on perd du poids »

FAUX : on ne maigrit pas de l’utérus quand on perd du poids car l’utérus est uniquement composée de fibres musculaires lisses

– « Depuis que j’ai arrêté ma pilule et fait placer mon stérilet, j’ai mal au ventre : c’est mon stérilet qui me fait mal »

PROBABLEMENT PAS : la pilule soulageait les douleurs liées au fonctionnement ovarien. En cessant la pilule, ces douleurs – qui existeraient aussi en l’absence d’emploi de toute méthode contraceptive – sont revenues… La douleur est probablement liée à l’arrêt du blocage ovarien (arrêt de la pilule), non à la présence du DIU.

– « Les Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) diminuent l’efficacité des DIU »

FAUX : cette affirmation ne correspond à aucune réalité démontrée

– « les DIU est une méthode abortive provoquant de « mini-avortements »

FAUX : la coagulation de la glaire cervicale empêche le passage des spermatozoïdes et le DIU est donc une méthode contraceptive pré-conceptionnelle. Par ailleurs, les rares cas de grossesse sous DIU montrent des grossesses évolutives.

– « Les DIU provoquent des infections des trompes et donc la stérilité »

FAUX : ce sont les MST qui provoquent les infections : elles sont liées à la transmission de germes au cours des rapports sexuels, et le DIU n’y est pour rien. Il n’y a pas plus d’infection chez les utilisatrices de DIU que chez les non – utilisatrices

– « Les DIU favorisent les grossesses-extra-utérines (GEU)»

FAUX : les GEU sont moins fréquentes chez les femmes porteuses d’un DIU que chez celles sans contraception, simplement en raison de la contraception apportée par le DIU.

– « On ne peut pas allaiter avec un stérilet à la progestérone »

FAUX : On peut parfaitement allaiter avec un MIRENA

– « Les rapports sexuels, les sauts, la course, l’équitation, le VTT peuvent faire bouger les DIU »

FAUX : leurs poids est très faible. L’inertie des DIU lors des mouvements rapides ou brutaux est quasiment nulle.

– « Les stérilets font perdre les cheveux »

FAUX : les femmes chez lesquelles ce phénomène survient sont celles qui font poser leur DIU juste après une naissance ; la perte des cheveux est un phénomène retardé et lié à la proximité d’une grossesse ; cela n’a rien à voir avec le stérilet

– « Les stérilets à la progestérone provoquent de l’acné »

PROBABLEMENT PAS. Cette affirmation souvent entendue est liée à un biais d’interprétation. L’acné survient généralement chez des patientes qui étaient sous contraception orale estroprogestative et qui changent de contraception pour un stérilet. Or la contraception orale estro progestative combat l’acné au niveau de la peau (elle est d’ailleurs utilisée pour cela assez souvent). C’est l’arrêt de cet effet protecteur et non l’action directe du DIU à la progestérone qui est à l’origine de l’acné.

– « Les D.I.U. à la progestérone font prendre du poids »

FAUX : Des cohortes comparatives ont montré l’absence de prise de poids entre les femmes portant un DIU à la progestérone et un autre type de stérilet

– « l’absence de règles avec un DIU à la progestérone n’est pas sain »

FAUX : les règles ne s’accumulent pas car elles ne se forment pas ; les règles ne sont pas un processus de rejet d’éléments toxiques (comme les selles ou les selles), mais une muqueuse préparant une grossesse qui n’a pas eu lieu ; à ce sujet, l’impression de « soulagement » ressenti par certaines femmes lors de la survenue des règles n’est pas lié au flux menstruel, mais à une modification du climat hormonal (un nouveau cycle débute)

–  » Les DIU avancent l’âge de la ménopause

FAUX : L’âge de la ménopause (c’est à dire de l’arrêt du fonctionnement des ovaires) est lié à l’épuisement de cet organe.

– » Il faut retirer les DIU quelques mois entre deux pour laisser revenir les règles »

FAUX : « Laisser revenir les règles » n’a aucun intérêt médical. Vivre sans contraception comporte par ailleurs un risque de grossesse non désirée.

–  » Je suis allergique au DIU »

FAUX : Les DIU à la progestérone ne sont pas connus comme entrainant des allergies

Les DIU au cuivre peuvent en théorie entrainer des effets secondaires de type allergique chez les patientes allergiques au cuivre

Quelques situations particulières

– Projet de grossesse.

La grossesse survient rapidement, et parfois dès le 1er cycle après le retrait du DIU, car il n’y a pas de blocage ovarien avec les DIU : il n’est donc pas nécessaire de le retirer longtemps avant la date du projet

– Proximité de la ménopause et son diagnostic.

La ménopause se diagnostique par une absence de règles totale (pas une goutte de sang) et prolongée (4 à 6 mois). Si vous êtes dans ce cas, et que vous avez l’âge de la ménopause (variable selon les femmes), la survenue de bouffées de chaleur et d’une sècheresse vaginale constitue une situation hautement probable de ménopause. En cas de doute, un bilan hormonal simple peut aider au diagnostic.

– Changement de DIU et proximité de la ménopause

Lorsqu’une femme porteuse d’un stérilet hésite à le remplacer parce qu’elle a 50 ans ou qu’elle présente quelques signes de ménopause (arrêt total et prolongé des règles, bouffées de chaleur peu intenses), il peut être judicieux de la laisser en place au-delà de sa durée d’utilisation recommandée (5 ans). En effet, la ménopause peut survenir peu de temps après son remplacement, et il serait dommage d’en avoir fait poser un autre pour seulement quelques mois. D’autre part, à cet âge de la vie, la fertilité est très basse ; même si l’efficacité du DIU est abaissée, elle reste suffisante pour assurer une excellente contraception

Quand faire poser un DIU ?

La condition pour poser un DIU est de ne pas être enceinte ! Pour cette raison là, lorsqu’on n’a pas de contraception efficace, la pose s’effectue en première partie de cycle c’est-à-dire avant l’ovulation.

Les médecins qui posent des DIU ont des habitudes : certains ne posent qu’au moment des règles, d’autres en première partie de cycle, d’autres enfin à tout moment à la condition que la patiente soit assurée de ne pas être enceinte (contraception efficace non oubliée, voire test de grossesse 48 heures avant la pose)

La pose d’un DIU (stérilet)

Contrairement à ce qu’on entend ou à ce qu’on lit souvent, la pose ou le retrait d’un stérilet n’est pas une « épreuve » particulièrement « pénible ». Encore faut-il que le choix du stérilet soit adapté à la patiente et que le praticien sache faire preuve de doigté et de professionnalisme.

Mécaniquement, la taille du stérilet doit être adaptée à la taille de l’utérus de l’utilisatrice. Il existe des formes « short » (courtes) adaptées aux utérus de petite taille (nullipares en particulier) et le calcul de la taille de l’utérus (hystérométrie) est une étape importante du choix du bon stérilet ; de même certaines femmes présentent une diminution du calibre de leur col (sténose), liées à des causes variables (conisation, absence d’accouchement par voie vaginale, etc …) qui doit être évaluée avant la pose. De surcroît, l’orientation du corps utérin doit être appréciée. Enfin, il faut que la patiente envisageant la pose d’un DIU soit certaine de ne pas être enceinte : c’est pour cela que les DIU ne sont posés que dans la 1ère partie du cycle chez celles sans contraception. En cas de doute (absence de règles), il faut effectuer un test de grossesse.

En pratique, il peut être nécessaire de consulter le gynécologue pour choisir son stérilet. Les patientes qui ont déjà un stérilet bien supporté peuvent logiquement choisir le même lors d’un changement sans nécessité de faire une démarche afin de choisir un autre stérilet, à partir du moment où leur DIU est bien supporté.

La pose d’un stérilet ou son changement en un temps (retrait d’un ancien DIU et pose d’un nouveau) peuvent être encadrés d’une préparation permettant d’améliorer le confort des patientes : médicaments antalgiques (antidouleur), médicaments « ouvrant » le col. Il nous arrive également de recourir à l’hypnose pour préparer des patientes à ces gestes, en cas d’angoisse démesurée. Le recours à l’anesthésie générale pour la pose ou/et le retrait d’un DIU est l’exception.

La pose s’effectue en consultation, en position gynécologique chez une patiente bien relâchée car ce geste ne peut et ne doit se faire sans son concours. La pose d’un spéculum permet d’exposer le col. Une hystérométrie est effectuée, puis le stérilet inséré. Le geste ne dure en général que quelques minutes.

La plupart du temps, le geste est quasiment indolore, et très bien vécu. Les légers désagréments contemporains de la pose sont largement compensés par la tranquillité offerte par cette contraception pendant 5 ans.

Il arrive cependant parfois que survienne :

– un réflexe vagal, lié au passage du col, et que se manifeste par un bref malaise. Nous prenons notre temps pour que le malaise disparaisse, avant que la patiente puisse se remettre debout.

– Des contractions utérines peu intenses qui peuvent d’ailleurs se manifester pendant 48 heures après la pose

– Des saignements pendant 24 heures.

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